Negativas de Cobertura Impulsionam Alta nos Processos Contra Planos de Saúde

A judicialização dos planos de saúde no Brasil tem avançado em ritmo acelerado nos últimos cinco anos. O número de ações contra operadoras de planos de saúde cresceu 122%, enquanto os gastos do setor com decisões judiciais saltaram de R$ 1,5 bilhão em 2021 para R$ 4,6 bilhões em 2025. Cerca de 80% dessas decisões têm sido favoráveis aos consumidores.

De acordo com Gustavo Clemente, especialista em Direito Médico e da Saúde, os números indicam que o avanço está mais ligado a falhas na prestação dos serviços do que a uma maior conscientização dos beneficiários. Ele destaca que, se o fenômeno fosse resultado principalmente de um consumidor mais informado ou de maior acesso à Justiça, seria esperado um crescimento semelhante das ações envolvendo o sistema público de saúde.

Outro indicador apontado pelo advogado é o aumento de 395% das reclamações registradas na Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) sobre negativas de cobertura entre 2016 e 2026. Isso sugere que muitos conflitos surgem antes mesmo de chegarem ao Judiciário, envolvendo procedimentos como internações, cirurgias e tratamentos oncológicos.

Principais Causas e Consequências

• A insatisfação do consumidor não nasce nos tribunais, mas sim nos canais administrativos, onde muitas vezes não encontra solução.
• A elevada taxa de sucesso dos consumidores revela que muitas negativas não encontram respaldo jurídico.
• Boa parte das condenações decorre do descumprimento de coberturas previstas em contrato ou no rol da ANS, somada à aplicação do Código de Defesa do Consumidor em situações que envolvem cláusulas consideradas abusivas.

Para reduzir os conflitos, o advogado defende maior rigor da ANS na fiscalização das negativas de cobertura, com exigência de justificativas técnicas individualizadas e mais transparência das operadoras. Ele também aponta a necessidade de fortalecer os mecanismos administrativos de solução de disputas, evitando que demandas resolvíveis fora dos tribunais cheguem ao Judiciário.

Os dados mostram que o principal foco do problema está no processo de autorização de procedimentos e na comunicação entre operadoras, prestadores de serviço e beneficiários. Melhorar essa etapa pode reduzir significativamente a judicialização e trazer mais segurança para todos os envolvidos.

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