Acidente Aéreo em Vinhedo: Cenipa Aponta 19 Falhas
O Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos (Cenipa) concluiu sua investigação sobre o acidente aéreo ocorrido em Vinhedo, São Paulo, em agosto de 2024, que resultou na morte de 62 pessoas. A queda do ATR 72 da Voepass foi atribuída a uma combinação de 19 fatores técnicos, operacionais, organizacionais e regulatórios que permitiram a degradação progressiva das condições de segurança da aeronave.
Entre os principais achados da investigação, destaca-se a existência de uma “cultura organizacional de normalização de desvios” na Voepass e em sua antecessora, a Passaredo. Isso inclui a prática recorrente de não registrar panes, comunicações informais entre pilotos e mecânicos, e manutenção de aeronaves em operação sem a correção definitiva de falhas.
Falhas e Consequências
A comissão de investigação também identificou que a repetição frequente de alertas e avisos em voos anteriores gerou complacência entre os pilotos da empresa, reduzindo a vigilância operacional diante de situações potencialmente críticas. Além disso, a aeronave vinha registrando falhas recorrentes no sistema Airframe De-Icing, responsável pela remoção de gelo das superfícies da aeronave, em voos anteriores ao acidente.
Os problemas não foram registrados formalmente no diário de bordo, o que impediu que a manutenção adotasse medidas corretivas adequadas. A investigação apontou que, nos três voos anteriores ao acidente, houve sucessivos alertas e falhas relacionados ao sistema de degelo, além de registros de desempenho degradado da aeronave.
Falhas Regulatórias e Operacionais
A comissão concluiu que a Agência Nacional de Aviação Civil (Anac) identificou fragilidades nos controles de manutenção da empresa, liberações técnicas irregulares, danos em componentes do sistema de degelo e outros riscos operacionais, mas essas condições latentes não foram devidamente incorporadas aos processos de gerenciamento de risco.
A ausência de mecanismos mais eficazes de monitoramento e mitigação permitiu a continuidade das operações da companhia, mesmo diante da deterioração dos níveis de segurança operacional. A comissão afirmou ainda que as não conformidades identificadas pela Anac e a degradação das condições técnicas da empresa não foram suficientes para subsidiar decisões regulatórias capazes de interromper o avanço dos riscos à segurança operacional.
- Cultura organizacional de normalização de desvios
- Falhas recorrentes no sistema Airframe De-Icing
- Comunicações informais entre pilotos e mecânicos
- Manutenção de aeronaves em operação sem correção de falhas
- Falhas regulatórias e operacionais
Em resumo, o acidente aéreo em Vinhedo foi resultado de uma combinação de fatores técnicos, operacionais, organizacionais e regulatórios que permitiram a degradação progressiva das condições de segurança da aeronave. A investigação apontou falhas na cultura organizacional da Voepass, na manutenção da aeronave e na regulamentação da Anac.
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